发布时间： 2022-09-04 13:19:14 中国胸怀毛细血管麻醉学好非心脏手术治疗麻醉联合会制作
一例长期心脏移植手术后行近侧胃癌根治术的麻醉管理方法
北大首钢医院麻醉科
王晔
病案引言
患者，男士，66岁，根本原因“进食困难1周”就医于医院肛肠外科
病历摘要：患者1周前发生进食困难
腹部CT提醒：胃底壁不规律变厚，加强伴胃大弯旁类环形软组织影；
做胃镜提醒“喷门胃底肿块”
病理诊断：中分化腺癌，Lauren肠型，侵害鳞状上皮黏膜
免疫组化：MSH2( ), MSH6( ), PMS2( ), MLH1( ), HER2(3 ), EGFR(2 )
原位杂交：EBER(-)
肿瘤分期：cT4bN
既往史：高血压10年，最大达155/105mmHg，内服地尔硫卓90mg/天，血压控制于130/70mmHg；2011年因心肌梗塞行心脏移植手术，长期性内服醋酸泼尼松片、他克莫司、吗替麦考酚酯、联黄甲氧苄啶片抗虫草鹿鞭王使用说明排异医治。2015年因前列腺增大、尿路梗阻致肾衰竭，曾透析治疗，术后肾脏功能转好。
全身体格检查
心界并不大，心率95次/分，心率齐，清怨及显著附加浊音，各心脏瓣膜区清怨及生理性杂声，清怨及心包擦音
确诊
1. 食管胃联接部肿瘤
2. 心脏移殖情况
血压高2级
协助化验检查
心电图检查：1、窦性心动过速，2、左前分支窦性心律，3、T波轻微更改
超声描述：左房稍 ?大，心脏移植手术后
多谱勒：舒张二尖 ?瓣左房侧见少许返流数据信号，三尖瓣右房侧见少许返流数据信号，Vmax：2.7m/s
胸部CT：1、两肺下叶感柒，两肺下叶少量积液，2、肺炎，高发肺大疱，3、 两肺散在条索状黑影；两肺上叶化学纤维硬块钙化点，4、两边胸膜增厚部分变厚
血常规检查：WBC 7.4×109/L；RBC 3.43×1012/L；Hb 108 g/L；PLT 167×109/L
凝血功能：PT 10.9s；APTT 21s；D-D 1.2 mg/L
降钙素原：0.062 ng/mL
肝功能：胃蛋白酶121 IU/L；丙氨酸氨基转移酶57 IU/L；谷氨酸氨基转移酶29 IU/L；肌酐79.5 μmol/L；尿素氮7.57 μmol/L；血尿酸430 μmol/L
心肌酶谱：同型半胱氨酸22.06μmol/L；肌钙蛋白155.56 ng/mL；乳酸脱氢酶270 U/L；肌钙蛋白I正常的
MDT专家会诊
患者心脏为去神经系统情况，无法通过自主神经调节血压，留意术中备齐抢救药物；患者心率偏慢，未行冠状动脉CTA查验，没有明确冠脉狭窄水平，围手术期操纵患者光度入量，防止加剧心脏压力。患者长期服免疫增强剂，围手术期应不断给药并检测半衰期，留意围手术期感染风险，防止病理性肾损伤。手术前适度输液，手术后适度抗凝药物
麻醉应急预案（手术前准备）
输液：嘱医院病房术日入诊室前予患者结晶液500 mL
检测：动、静脉血管工作压力模块各一套，心排量监测设备，中心静脉氧饱和度检测，升温打点滴设备，脑电波监测；
药品：肾上腺激素，异丙肾上腺素,去甲肾上腺素；
机器设备：除颤器
麻醉全过程
麻醉诱发：先后给与患者舒芬太尼50μg、依托咪酯20mg、顺式阿音乐库铵20 mg行气管插管
麻醉保持：七氟醚 舒芬太尼 右美托咪啶保持BIS在40~60，检测心排量，SVV具体指导液态医治，检测动脉血气分析调节酸碱、血清蛋白正离子水准及血红蛋白浓度等。行TAP神经阻滞时发生血压降低，SVV上升，予加速打点滴100ml，与此同时泵注去甲肾上腺素0.03-0.06μg/kg/min，血压值慢慢回暖。
术中动脉血气分析：
手术后原发型
手术时长：4.5钟头
入量：1600mL（结晶1600mL）
光度：200mL 手术后转到ICU医治，当日拔掉气管导管,手术后第2日转到普通病房，手术后第10日康复，1年之后随诊恶性肿瘤无发作。
讨论问题
1. 麻醉诱发后行神经阻滞操作过程中发生血压降低，挑选去甲肾上腺素变压是不是适当？
在扩充的前提下给与剂量去甲肾上腺素，即不造成心跳过速，又可相对应提升血压，在此类情况下是适当的。
2. 移殖心脏的生理特征
移殖心脏缺乏传到和传出神经操纵，不可以对外界的神经信号作出回复；
常体现为相对应的心跳过速（90-100次/分），健身运动期内心率和收拢力不会改变；
因为移殖心脏欠缺直接地中枢神经操纵虫草鹿鞭王好不好，对其喉镜检查、气管插管、疼痛刺激和浅麻醉反应会有延迟时间或变弱；
长期刺激性可引起循环中儿茶酚水准上升，并先通过心脏肾上腺素能蛋白激酶而进而导致心率加速或加重心跳过速。
心率无法对独立反射面造成回复，颈部血管推拿、亚急性血压高或血压低、行Valsalva动作时，心率保持一致；
根据自主神经间接性更改心率药物，对移殖心脏将无法表现出了正常的效用：交感神经阻碍药（如阿托品、哌替啶）不可以使该类患者的心率加速；交感神经兴奋药（如乙酰胆碱酯酶缓聚剂、阿片类药物）不可以使该类患者的心率缓减；针对心脏不仅有立即还有间接性功效药物，将维持其直接的功效，如地高辛，可以保持对其移殖心脏的反性肌张力功效，但无法通过交感神经受体的房室结效用而缓减心率。
移殖心脏心脏内在的的调节机制依然保证详细：去神经系统变的心脏可以通过立即刺激性心脏肾上腺素受体对循环中的儿茶酚或使用的儿茶酚胺类药品（如肾上腺激素、去甲肾上腺素）和立即功效的拟中枢神经药品（如异丙肾上腺素、多巴酚丁胺）作出正常反映；
Frank-Starling体制（提升心脏前负荷造成每博量的提高）是活动或应激性下心排血量提升的重要体制，针对心脏移植手术后患者，保持充足的心脏前负荷至关重要；冠脉血液对血夜pH和二氧化碳分压的代谢性自我调节维持详细。
心电图的特性：试管移植后患者的心电图检查很有可能见到两个p波，或“均值p波”；若蛋白激酶的窦房结并没有保存，则心电图检查只看到了一个p波。
3. 心脏试管移植后行非心脏手术麻醉方法及麻醉药品的挑选 患者一般可承受全部麻醉方法及药品，如苯二氮卓类、阿片类及吸进麻醉药。药品使用方法更为重要；手术后宜尽早拔管，长期气管插管可提升肺炎风险。移殖心脏关键依靠Frank-Starling体制保持心排，不管采用哪一种麻醉方式，患者均难忍受血容量不足和亚急性血管舒张反映（如椎管内麻香港虫草鹿鞭王醉）。突发性毛细血管扩张反映不可以造成反射心跳过速。如执行椎管内麻醉，必须事先提升前负荷，避免血液循环摩擦阻力忽然减少。 在没排异的情形下，移殖心脏作用一般优良，检验规定同一般患者，若有条件的话，可先行应用经食管心脏彩超做为有创检测方式。 4. 心脏试管移植后行非心脏手术时，术中血管活性药物/抢救药物的挑选
仅有立即功效的反性灶时变力效应的药品会立刻见效。一般挑选肾上腺激素做为立即功效的强心剂药品，立即功效的变时药物包含肾上腺激素、异丙肾上腺素和多巴酚丁胺。
起搏（经外界起搏电级或经静脉血管起搏输电线）也是一种提升心率的办法。阿托品无法直接操纵移殖心脏的心率；
毛细血管收缩药（包含去氧肾上腺素、去甲肾上腺素和血管加压素）立即应用于毛细血管充分发挥，不会受到供者心脏去神经系统化产生的影响。
麻黄碱是一种非儿茶酚类似中枢神经药，对α和β肾上腺素受体并且具有直接和间接功效。麻黄碱的间接性的作用是因其增强了去甲肾上腺素的释放出来。用以该类患者的那一部分功效必须等候随后的去甲肾上腺素的释放出来，一般不当作一线急危重症服药；
胆碱具备直接和间接功效，是去甲肾上腺素最直接的磷酸激酶，能够造成去甲肾上腺素释放出来。该类患者中，胆碱主要运用于多巴胺受体发挥出直接地多巴胺能效用（如冠脉和内脏器官血管左室）。当应急必须正性肌张力和正性变时效应的药品时，胆碱不当作一线用药。
拮抗作用神经肌肉阻碍药： 给与心脏移植手术后患者乙酰胆碱酯酶缓聚剂（如新斯的明）十分安全；但应与此同时给与基本毒蕈碱类阻断剂（如格隆溴铵）预防非心源性胆碱能不良反应（如气管痉挛）；胆碱水准明显提高还可以在去神经支配的心脏中造成冠脉痉挛。
作者介绍
王晔 医学硕士
北大首钢医院麻醉科主治医生
中国胸怀毛细血管麻醉学好非心脏手术治疗麻虫草鹿鞭王胶囊正品持久醉联合会青年委员
组织北大首钢医院高新科技创新基金青年人培育项目一项，参加多种科学研究，以第一作者发布SCI文章内容 2篇，期刊文章内容数篇
主要研究方向为临床医学麻醉。
指导老师
郭正纲 主任医生 副教授职称
北大首钢医院麻醉科室主任
北京医学会麻醉联合会委员会
中国非公立医疗机构研究会麻醉专业委员会政协常委
中国胸怀毛细血管麻醉学好围手术期感染控制联合会政协常委
中国胸怀毛细血管麻醉学好非心脏手术治疗联合会政协常委
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